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燒燙傷病患的營養支持
林口長庚紀念醫院 / 姜倩玲 楊瑞永
一 、 目 的 :
  1. 供給足夠的營養以改善亢進的新陳代謝速率,保持體重及促進傷口癒合。
  2. 早期餵食( 24-48小時內開始)以保持腸道黏膜完整,減少腸道細菌位移(Bacterial translocation) 造成菌血症。
  3. 降低感染機率。
二 、 一 般 原 則 :
  1. 熱量需要
    熱量計算公式有許多種,目前較方便且慣用的公式如下:
(1)Curreri公 式 :
─ 適用於燒燙傷面積 20-50%的病患
─ 熱量需要=25大卡 X燒燙傷前體重(kg)+ 40大卡X燒燙傷面積的百分比

(2)基 礎 能 量 代 謝 率 [BEE(Basal Engergy Expenditure)] x 活 動 因 素  
( Activity factor)X壓 力 因 素 ( Stress factor)

a.BEE 可 由 Harris-Benedict 公 式 計 算 :
男 性 : 66 + (13.7 x 體 重 ) + (5 x 身 高 ) - (6.8 x 年 齡 )
女 性 : 65.5 + (9.6 x 體 重 ) + (1.8 x 身 高 ) - (4.7 x 年 齡 )

b.活 動 因 素 如 下 表 :

活 動 類 別
活 動 因 素
臥 床 無 法 活 動
1.2
臥 床 但 可 活 動
1.3
可 自 由 活 動
1.4

c.壓 力 因 素 如 下 表 :

皮 膚 燒 燙 傷 面 積
壓 力 因 素
10%
1.2
20%
1.4
30%
1.5
40%
1.6
50%
1.7
60%
1.8
70%
1.9

(3)兒 童 熱 量 計 算 :
以Wolfe公式或每日飲食建議攝取量做為營養給予之基本量,再追蹤評估營養 狀況及傷口癒合情形,增減供應量。

a.每 日 飲 食 建 議 攝 取 量 :

年 齡 ( 歲 )
卡 數
0 - 0.5
kg x 115
0.5 - 1
kg x 105
1 - 3
kg x 100
4 - 10
kg x 85
11 - 14(Male)
kg x 60
11 - 14(Female)
kg x 48

b.Wolfe 公 式 : Basal metabolic rate x 2 c.嬰 兒 ( < 1歲 ) : 22 + (31 x 體 重 ) + (1.7 x 身 高 )
  1. 蛋 白 質 :
    依燒燙傷面積的百分比計算,非蛋白質熱量對氮的比例如下:

    (1)成 人
    Nonprotein calorie:Nitrogen
    小 於 10%的 燒 燙 傷 面 積
    150:1
    10-20%的 燒 燙 傷 面 積
    125:1
    大 於 20%的 燒 燙 傷 面 積
    80-100:1
    (2)兒童
    1-10%的 燒 燙 傷 面 積
    150:1
    大 於 10%的 燒 燙 傷 面 積
    100:1

    *大面積燒燙傷病患合併腎功能或肝功能受損,隨時需適度限制蛋白質攝 取,可以每公斤體重1克 的原則,視病患情況及醫療處置再做調整。

  2. 醣 類
    佔總熱量50-60%。靜脈給予時不超過7mg/kg/min,以免因過多的醣類會造成高血 糖,增加呼吸負擔及影響肝功能。

  3. 脂 肪
    佔非蛋白質熱量15-25%,最多不超過30%。尤其在給予靜脈營養時,過 多的脂肪會使血脂肪廓清率變差,甚至抑制免疫功能及其他負面影響。

  4. 維 生 素 及 礦 物 質

     

    營養素
    成人
    兒童
    嬰幼兒
    (0-9月)
    *水溶性維生素
    (B群、葉酸、生物素、B12)
    2*RDA 2*RDA RDA
    *維生素C 1-2gm/day 500mg/day 250mg/day
    *脂溶性維生素 ( A, D, E) RDA RDA RDA
    *鋅 2*RDA 2*RDA RDA
    *稀量元素
    (銅、鎂、鉻、碘)
    RDA RDA RDA
    *礦物質 RDA RDA RDA
    *鐵
(1)RDA: Recommended dietary allowance( 每 日 飲 食 建 議 量 )
(2)稀 量 元 素 : 可 由 輸 血 或 一 般 飲 食 中 獲 取 , 除 非 病 患 長 期 使 用 全 靜 脈 營 養 為 唯 一 營 養 來 源 且 很 少 輸 血 , 否 則 不 需 補 充 。
(3)鐵 : 在 受 傷 急 性 期 避 免 補 充 , 尤 其 是 合 併 有 感 染 時 。

三 、 營 養 供 給 方 式 :

  1. 由 口 進 食
    燒 燙 傷 面 積 成 人 小 於 20%及 兒 童 小 於 10%者 , 採 少 量 多 餐 、 高 蛋 白 高 熱 量 飲 食 。 大 都 可 由 口 進 食 達 到 營 養 需 要 量 。
  2. 口 服 營 養 補 充 品
    提 供 市 售 產 品 , 可 由 口 進 食 。 但 是 熱 量 、 蛋 白 質 無 法 達 到 75%需 要 量 的 病 患 , 一 日 可 供 應 500-1000大 卡 的 熱 量 。
  3. 管 灌 餵 食 ( Tube feeding)
    燒 燙 傷 面 積 成 人 30-40%及 兒 童 15%以 上 者 , 不 易 由 口 進 食 達 到 需 要 量 。 連 續 三 天 攝 取 量 無 法 達 到 80%需 要 量 時 則 考 慮 管 灌 餵 食 。 宜 採 漸 進 方 式 , 逐 漸 增 加 濃 度 與 量 。

    (1)管 餵 時 間 : 視 病 患 進 食 情 況 , 採 24小 時 全 日 灌 食 或 夜 間 12小 時 補 充 灌 食 。
    (2)管 餵 方 法 : 因 灌 食 量 大 , 宜 採 連 續 性 灌 食 ( Continuous feeding) , 增 加 腸 道 耐 受 性 。
    (3)插 管 位 置 : 大 面 積 燒 燙 傷 病 患 ( 40%以 上 ) , 容 易 出 現 麻 痺 性 腸 阻 塞 ( Paralytic ileus) , 但 只 限 於 胃 及 大 腸 部 份 。 胃 排 空 能 力 差 , 無 法 灌 食 。
    可 建 議 採 用 鼻 胃 管 減 壓 ( Gastric decompression) , 及 鼻 十 二 指 腸 管 胃 灌 食 ( Nasoduodenal feeding) , 不 僅 可 越 過 排 空 緩 慢 的 胃 使 灌 食 順 利 , 亦 可 保 護 腸 道 功 能 , 達 到 早 期 餵 食 的 效 果 。

  4. 靜 脈 營 養
    分 為 周 邊 靜 脈 及 中 央 靜 脈 二 種 給 予 方 式 。
  1. *周 邊 靜 脈 營 養 :
    (1)包 含 5%的 胺 基 酸 溶 液 、 10%或 10%以 下 的 葡 萄 糖 溶 液 及 脂 肪 乳 糜 溶 液 。
    (2)可 於 腸 道 營 養 不 足 時 併 用 。
    (3)脂 肪 乳 糜 溶 液 因 有 許 多 副 作 用 , 所 以 使 用 趨 於 保 守 。 如 腸 道 營 養 中 已 含 有 脂 肪 則 不 需 給 予 。 必 須 使 用 時 則 延 長 其 輸 注 時 間 ( 10%, 500ml輸 注 時 間 最 少 八 小 時 , 最 好 二 十 四 小 時 ) 以 減 少 副 作 用 發 生 。

    *中 央 靜 脈 營 養 :
    因 容 易 受 傷 口 污 染 成 為 感 染 源 且 易 導 致 黃 膽 及 肝 腫 大 , 間 接 影 響 呼 吸 及 引 起 其 他 合 併 症 。 所 以 只 有 在 營 養 給 予 方 式 總 合 未 達 80%約 一 星 期 才 考 慮 給 予 。

四 、 營 養 評 估 :
如 下 列 圖 表 :

項目 參考值 建議檢查頻率 說明
1.體重 體重流失小於10%之受傷前體重 每 日 或 3次 /週
  1. 以 入 院 時 *乾 重 *或 受 傷 前 體 重 為 基 準
  2. 在 復 甦 期
    ( Resuscitation phase) 所 增 加 的 體 重 是 水 份 所 致 , 且 往 往 持 續 二 星 期
2.每日營養攝取量 至 少 達 到 80%的 營 養 需 要 量 每 日
  1. 需 有 完 整 精 確 的 護 理 記 錄
  2. 包 括 由 口 進 食 , 管 灌 食 及 靜 脈 營 養 三 種 途 徑
3.傷口癒合 每 日
  1. 一 度 至 二 度 傷 口 癒 合 速 度
  2. 供 皮 區 因 傷 口 淺 且 單 純 , 是 良 好 "營 養 支 持" 的 指 標
4.白 蛋 白
( Albumin)
2.8-3.5gm/dl 輕 度 消 耗
2.1-2.7gm/dl 中 度 消 耗
<2.1gm/dl 重 度 消 耗
1次 /週
  1. 半 衰 期
    Albumin 18-20天
    Transferrin 8-10天
    Prealbumin 2-3天
    半 衰 期 越 短 者 , 越 敏 感
  2. 因 為 是 血 漿 蛋 白 , 檢 驗 值 易 受 大 量 輸 血 、 手 術 、 感 染 及 其 他 壓 力 因 素 影 響
  3. 無 法 單 獨 判 讀 燒 燙 傷 病 患 之 營 養 狀 態 , 須 配 合 其 他 數 據 共 同 判 讀
運鐵蛋白
( Transferrin)
150-200gm/dl 輕 度 消 耗
100-150gm/dl 中 度 消 耗
<100gm/dl 重 度 消 耗
1次 /週
甲狀腺素
前白蛋白
( Thyroxin-binding prealbumin)
10-15gm/dl 輕 度 消 耗
5-10gm/dl 中 度 消 耗
1-2次 週 /
5.氮 平 衡
( Nitrogen-balance)
+4~+6 1-2次 /週
  1. 腎 功 能 需 正 常
  2. 需 考 慮 傷 口 之 氮 流 失 量
  3. 計 算 方 法 如 附 註

附 註 :
  1. 氮 平 衡 ( Nitrogen balance)
    氮 平 衡 =氮 攝 取 量 (gm)-[24小 時 尿 素 氮 (gm)+糞 便 氮 量 (gm)+24小 時 傷 口 流 失 量 (gm)]
  2. 傷 口 氮 流 失 量 :
    開 放 性 傷 口 百 分 比
    傷 口 氮 流 失 量 ( gm/kg/day)
    10%
    0.02
    11-30%
    0.05
    >31%
    0.12

五 、 特 殊 族 群 :

  1. 學 齡 前 兒 童 ( 尤 其 是 嬰 幼 兒 ) , 無 論 燒 燙 傷 面 積 大 小 , 於 住 院 期 間 , 因 疼 痛 、 哭 鬧 及 胃 容 量 小 等 因 素 常 容 易 嘔 吐 , 須 少 量 多 餐 。 若 嘔 吐 情 形 超 過 三 天 仍 無 改 善 , 則 考 慮 使 用 藥 物 治 療 或 插 鼻 胃 管 予 以 連 續 灌 食 。
  2. 老 人 因 免 疫 功 能 不 好 易 受 感 染 , 又 常 合 併 其 他 慢 性 病 , 傷 口 癒 合 能 力 差 。 受 傷 面 積 超 過 15%則 需 積 極 給 予 營 養 支 持 以 避 免 傷 口 惡 化 。
  3. 糖 尿 病 患 須 嚴 格 控 制 血 糖 。
  4. 電 傷 病 患 , 傷 口 面 積 多 半 不 大 但 深 度 很 深 , 需 作 多 次 手 術 。 因 此 應 注 意 其 營 養 狀 況 , 不 能 只 依 受 傷 面 積 評 估 營 養 需 要 量

作者之抬頭職銜以撰文當時為準

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